Aanmelden van deelnemer - Schoon Schip Rotterdam

Aanmeldformulier

Wilt u een potentiële deelnemer aanmelden? Vul dan onderstaand formulier in. Wij nemen vervolgens zsm contact met u op om de aanmelding te bespreken en een eerste afspraak in te plannen.

De deelname kandidaat
Naam deelnemer*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon*
Voorwaarden voor deelname*
De deelnemer is een man van minimaal 18 jaar tot maximaal 65 jaar.
- Ja, de deelnemer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan Schoon Schip Rotterdam.
De verwijzer
Naam organisatie van verwijzer*
Naam van de verwijzer*
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
E-mailadres van de verwijzer*
Telefoonnummer van de verwijzer*
Telefoon
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldformulier

De deelname kandidaat

De verwijzer